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Adhésion au club - Saison 2023-2024
Adhésion au club - Saison 2023-2024
Adhésion
Prénom
*
:
Nom
*
:
Sexe
*
:
- Choisir -
Homme
Femme
Email
*
:
Adresse
*
:
Adresse (suite)
*
:
Code postal
*
:
Ville
*
:
Téléphone portable
*
:
Date de naissance
*
:
Numéro de licence
*
:
Certificat médical
*
:
Note : Si vous êtes dans le cadre du renouvellement d'une licence, vous pouvez répondre au
Questionnaire de santé
permettant d'être dispensé de certificat médical.
J'atteste avoir répondu NON à toutes les questions du formulaire CERFA N°156999*01
Date du certificat médical
*
:
Points licence debut de Saison
*
:
Parent 1
Nom
*
:
Prénom
*
:
Relation
*
:
- Choisir -
Père
Mère
Grand père
Grand mère
Beau père
Belle mère
Oncle
Tante
Responsable légal
Assistant familial
Assistante familiale
Email
*
:
Adresse (Si différente de celle du membre)
*
:
Adresse (suite)
*
:
Code postal
*
:
Ville
*
:
Téléphone portable
*
:
Parent 2
Nom
*
:
Prénom
*
:
Relation
*
:
- Choisir -
Père
Mère
Grand père
Grand mère
Beau père
Belle mère
Oncle
Tante
Responsable légal
Assistant familial
Assistante familiale
Email
*
:
Adresse (Si différente de celle du membre)
*
:
Adresse (suite)
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:
Code postal
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:
Ville
*
:
Téléphone portable
*
:
Cotisation LOISIR PAS DE COMPÉTITION
*
Détails
Né(e) en 2010 et après
*
Détails
Né(e) en 2009 et Avant
*
Détails
BABY PING
*
Détails
Aucun produit n'est disponible avec ces critères.
Informations complémentaires
*
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